1. Kandydoza sromu i pochwy wg zaleceń amerykańskiego
Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób CDC
2. Rekomendacje zespołu ekspertów
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pod kierunkiem dr.
hab. Tomasza Niemca dotyczące leczenia drożdżakowych
zakażeń sromu i pochwy u kobiet, ogłoszone 2 marca 2007 r
3. Propozycja schematu postępowania w
leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych u pacjentów hematoonkologicznych
1. Leczenie chorób przenoszonych drogą
płciową. Aktualne (2006 r.) wytyczne Centers for
Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)
Kandydoza sromu i pochwy wg zaleceń Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób CDC
(tłumaczenie)
Pełny
raport na stronie http://www.cdc.gov/STD/treatment/2006/rr5511.pdf
Leczenie:
Preparaty
dopochwowe:
Butoconazole
2% krem 5g przez 3dni
Clotrimazole
1% krem5 g przez 7–14
Clotrimazole
100 mg tabletki dopochwowe przez 7 dni
Miconazole
2% krem 5 g przez 7 dni
Miconazole
100 mg, czopki dopochwowe przez 7 dni
Miconazole
1200 mg, czopek dopochwowy przez 1 dzień
Nystatin 100,000-jednostek.
Tabletki dopochwowe, 1 tabletka dziennie przez 14dni
Tioconazole
6.5% maść 5 g w pojedynczym dozowaniu
Terconazole
0.4% krem 5 g przez 7 dni
Preparaty
doustne:
Fluconazole
150 mg tabletki doustne, jedna tabletka dziennie
2. Poniżej rekomendacje zespołu
ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pod kierunkiem dr. hab. Tomasza Niemca dotyczące leczenia drożdżakowych zakażeń sromu i pochwy u kobiet, ogłoszone 2
marca 2007 r
Wzrost
częstości występowania drożdżakowych zapaleń sromu i
pochwy (VulvoVaginal Candidiosis
- VVC) oraz nowe schematy terapeutyczne usprawiedliwiają potrzebę aktualizacji
opracowanych w lipcu 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
rekomendacji w tym zakresie.
-
Grzybice powierzchowne należą do najczęstszych zakażeń infekcyjnych u kobiet.
Szacuje się, że stanowią one od 20 do 30 proc. wszystkich infekcji narządu
płciowego u kobiet.
- Większość kobiet doświadczy co najmniej jednego
objawowego epizodu zakażenia drożdżakowego sromu i
pochwy w ciągu życia. Odsetek kobiet, które będą leczone z powodu postaci
nawrotowej schorzenia wynosi około 40-50 proc. Bezobjawowe nosicielstwo grzybów
rodzaju Candida dotyczy od 5 do 55 proc. populacji kobiet.
-
Obserwuje się wzrost infekcji gatunkami innymi niż Candida albicans w etiologii
zakażeń drożdżakowych u kobiet, głównie C. glabrata i C. tropicalis.
- Obecność komensalnych grzybów drożdżopodobnych
rodzaju Candida nie upoważnia do rozpoznania procesu chorobowego oraz wdrożenia
leczenia.
-
Wywiad chorobowy, badanie kliniczne, ocena odczynu pH
pochwy oraz bezpośrednie badanie mikroskopowe preparatu barwionego metodą Grama
mają fundamentalne znaczenie w diagnostyce ambulatoryjnej.
-
Połowa kobiet, u których rozpoznano VVC jedynie na podstawie objawów
klinicznych, nie jest zainfekowana drożdżakami lub ma inne schorzenia.
-
Próbki wydzieliny pochwowej do ambulatoryjnej diagnostyki zakażeń drożdżakowych należy pobrać z bocznej ściany dystalnej jednej trzeciej części pochwy. Próbki
zanieczyszczone śluzem, krwią, nasieniem lub lekami nie są wiarygodnym
narzędziem diagnostycznym. Wymazy pochwowe są pozytywne, jeżeli w wydzielinie
pochwowej znajduje się 103 lub więcej grzybni/ml. Zaleca się wykonywanie
wymazów zawsze, gdy jest to możliwe, dla identyfikacji gatunków drożdżaków i
upewnienia się, że nie ma zakażenia mieszanego. Niektóre pacjentki będą
wymagały więcej niż jednego badania diagnostycznego, zwłaszcza w sytuacji
uprzedniego zastosowania leków przeciwgrzybiczych,
irygacji lub gdy seryjne wymazy dają ujemne wyniki
posiewu w kierunku drożdżaków.
-
Leczenie ostrego, będącego pojedynczym epizodem chorobowym, zapalenia
grzybiczego sromu i pochwy (VVC) polega na stosowaniu leku przeciwgrzybiczego
(miejscowo i/lub doustnie).
- Wybór pomiędzy środkami doustnymi a dopochwowymi
zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży
i preferencji pacjenta.
- W terapii zapalenia grzybiczego sromu i pochwy stosowane są leki z grupy azoli oraz antybiotyków polienowych.
-
Pochodne triazolowe (flukonazol
i itrakonazol) są skuteczne w leczeniu ostrych
postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji.
-
Powszechnym i trudnym problemem terapeutycznym w leczeniu grzybiczego zapalenia
sromu i pochwy jest postać nawrotowa schorzenia. Za zapalenie nawrotowe uważa
się czterokrotne przebycie VVC w ciągu roku, które może mieć związek z kuracją
antybiotykami lub trzykrotne epizody w ciągu roku niezwiązane z
antybiotykoterapią.
- Nawracające zapalenia grzybicze sromu i pochwy są na ogół związane z tym
samym szczepem Candida, który odpowiadał za zakażenie początkowe. W leczeniu
nawracających zakażeń drożdżakowych należy wdrożyć
leczenie wstępne na okres 14 dni (miejscowe i systemowe), a następnie 6-miesięczną
doustną terapię podtrzymującą.
- Zaleca się równoczesne leczenie partnera oraz profilaktyczne stosowanie
leczenia przeciwdrożdżakowego przez pacjentkę z
wywiadem w kierunku grzybic nawrotowych stosującą antybiotyki oraz glikokortykosteroidy.
U pacjentek z cukrzycą zaleca się:
-
stosowanie terapii skojarzonej (preparat działający miejscowo w połączeniu z
preparatem doustnym, np. flukonazolem),
-
przedłużenie terapii doustnej flukonazolem (150
mg/tydzień p.o.) do 6 miesięcy i/lub zwiększenie dawki
flukonazolu do 200 mg/tydzień.
-
Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów przeciwgrzybiczych
u kobiet w ciąży i w okresie laktacji.
-
Niewłaściwe leczenie może prowadzić do obniżenia skuteczności terapeutycznej,
powstania lekooporności, reakcji alergicznych oraz
zwiększenia częstości nawrotów.
- Profilaktyka VVC polega na wyeliminowaniu czynników ryzyka zakażenia. Należy
rozważyć miejscowe stosowanie pałeczek kwasu mlekowego.
Ważne wskazania
Wskazania do pełnego badania w kierunku chorób przenoszonych droga płciową:
-Rozpoznanie jakiejkolwiek choroby przenoszonej drogą płciową.
-Stwierdzenie ryzykownych zachowań w zakresie nabycia choroby przenoszonej
drogą płciową (duża liczba partnerów seksualnych lub partner z rozpoznanym
zakażeniem przenoszonym drogą płciową).
-Udział w prostytucji.
-Zgłoszenie gwałtu lub wykorzystywania seksualnego.
-Obecność objawów wskazujących na możliwość zakażenia przenoszonego drogą
płciową.
-Kontakty seksualne z osobą, u której wystąpiły objawy wskazujące na możliwość
zakażenia przenoszonego drogą płciową.
Zalecane badania przy podejrzeniu zakażenia przenoszonego drogą płciową:
- rutynowo w kierunku chlamydii, rzeżączki, kiły,
zakażenia HIV,
- dodatkowo, gdy wskazują na to objawy lub wywiad chorobowy w kierunku: Bacterial vaginosis, grzybiczego
zapalenia sromu i pochwy, rzęsistkowicy, opryszczki płciowej, świerzbu,
wszawicy łonowej, mięczaka zakaźnego, ziarniniaka pachwinowego, wirusowego zapalenia wątroby typu
B.
3.
Propozycja schematu postępowania w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych u
pacjentów hematoonkologicznych
prof. dr
hab. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, Katedra i
Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w
Warszawie
Ogólnie
postępowanie przeciwgrzybicze można podzielić na
profilaktykę (pierwotną i wtórną), leczenie empiryczne, leczenie wyprzedzające
oraz leczenie celowane po zidentyfikowaniu patogenu [6, 9, 10, 11, 12]. Dla wyjaśnienia: leczenie
empiryczne to stosowanie leków przeciwgrzybiczych
zgodnie z wcześniejszym doświadczeniem u innych chorych, bez znajomości patogenu powodującego zakażenie u leczonego chorego, a
leczenie wyprzedzające to leczenie rozpoczęte przed rozwinięciem się objawów
zakażenia na podstawie pośrednich danych sugerujących, że do niego mogło dojść.
Obecnie
dysponujemy coraz większą liczbą preparatów przeciwgrzybiczych,
które można brać pod uwagę, opracowując schematy postępowania w każdym z
wymienionych scenariuszy. Pod względem budowy cząsteczki oraz mechanizmów
działania grzybobójczego lub/i grzybostatycznego
preparaty te należą do czterech głównych grup (podkreślono leki dostępne w
Polsce):
- polieny (amfoterycyna B i jej
formy – liposomalna, koloidalna i lipidowa, oraz nystatyna);
- azole (flukonazol, itrakonazol, worykonazol, posakonazol, rawukonazol);
-
analogi nukleozydowe (5-fluorocytozyna);
- echinokandyny (kaspofungina, mikafungina, anidulafungina)
Leczenie
empiryczne
Przeciwgrzybicza terapia empiryczna polega na stosowaniu leków przeciwgrzybiczych
u chorych z gorączką neutropeniczną (i z innymi
czynnikami ryzyka) utrzymującą się ? 3–5 dni mimo
antybiotykoterapii o szerokim spektrum, bez klinicznych i laboratoryjnych cech
grzybicy [6, 14]. Dotychczas lekiem pierwszego wyboru w leczeniu empirycznym
była konwencjonalna amfoterycyna B w dawce 1 mg/kg m.c./24 h (maksymalnie 75 mg/24
h). Nadal jest zalecana do empirycznej terapii w grupie chorych z ostrymi
białaczkami z gorączką neutropeniczną w okresie
chemioterapii indukcyjnej lub konsolidującej. Ze względu na dość częste
działania niepożądane (głównie nefrotoksyczność i
znaczną dyselektrolitemię), które wtórnie podnoszą
koszty leczenia i pogarszają jego ostateczne wyniki. Do przeciwgrzybiczej
terapii empirycznej wprowadzono wiele nowych leków [14, 15]. W grupie pacjentów
po przeszczepieniu allogenicznych komórek
krwiotwórczych zaleca się stosowanie lipidowych postaci amfoterycyny
B w dawkach terapeutycznych (3–5 mg/kg m.c./24 h). W zapaleniu płuc u chorych z neutropenią
bez identyfikacji patogenu wskazane jest zastosowanie
worykonazolu (dawka wstępna 6 mg/kg m.c. co 12 godz., następnie 4
mg/kg m.c. co 12 godz. i.v. z
możliwą terapią sekwencyjną doustną). U chorych z biegunką o domniemanej
grzybiczej etiologii lub z podejrzeniem uszkodzenia śluzówki przewodu
pokarmowego (np. po napromienieniu całego ciała) wskazane jest zastosowanie kaspofunginy (w dawce wstępnej 70 mg i.v., a następnie 50 mg i.v./24 h).Kaspofungina jest lekiem zarejestrowanym do leczenia
empirycznego przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego (wywołanego przez Candida
lub Aspergillus) u dorosłych chorych z gorączką i neutropenią. Natomiast przedstawione wyżej propozycje są
wynikiem analizy doniesień i własnych doświadczeń. Ponadto bardzo ważną rolę w
wyborze preparatu do leczenia empirycznego odgrywa jego cena. Najtańsza jest
konwencjonalna amfoterycyna B, nie jest jednak
zarejestrowana w Polsce i procedura jej zakupu jest złożona. Jest to jednak
jedyny lek przeciwgrzybiczy, którego koszt mieści się
w sumie refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z nowych preparatów po
wyliczeniu wymaganej dawki najtańszy w leczeniu szpitalnym jest worykonazol, a najdroższa liposomalna
amfoterycyna B (dane z 20 lipca 2006 roku).
Leczenie
wyprzedzające
Ten
rodzaj leczenia dotyczy pacjentów z gorączką neutropeniczną,
u których stwierdza się (lub podejrzewa) wczesną fazę zakażenia grzybiczego, a
występujące objawy kliniczne nie pozwalają jednoznacznie rozpoznać układowej
grzybicy. W tym okresie powinno się bezwzględnie przeprowadzić jak
najpełniejszą diagnostykę pozwalającą zidentyfikować rodzaj zakażenia: badania mykologiczne, badania serologiczne, molekularne, jeśli są
dostępne, badania obrazowe (tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
HR-CT) [5, 6, 10, 17]. Zasady leczenia jak w terapii empirycznej.
Leczenie
celowane
Leczenie
inwazyjnych zakażeń Candida spp. – ogólne
zasady.
-
Usunięcie cewników naczyniowych (zwłaszcza w grupie chorych z kandydemią bez neutropenii; w
grupie z neutropenią jest to kontrowersyjne – tu
głównym źródłem zakażenia jest przewód pokarmowy; natomiast zawsze (!), gdy zidentyfikowano C. parapsilosis)
[12].
-
I linia leczenia: konwencjonalna amfoterycyna B
0,7–1,0 mg/kg m.c./24 h (nie
(!), gdy pacjent otrzymuje inne leki nefrotoksyczne lub ma stwierdzoną niewydolność nerek) lub
postacie lipidowe amfoterycyny B albo kaspofungina (zwłaszcza gdy towarzyszy neutropenia)
lub worykonazol. W zakażeniu C. krusei lub C. glabrata
– kaspofungina, ewentualnie worykonazol
lub postacie lipidowe amfoterycyny B (optymalnie
postać liposomalna).
-
II linia leczenia: w zależności od tego, co zastosowano w I linii; jeśli amfoterycynę B, to kaspofungina;
jeśli kaspofunginę, to worykonazol
lub lipidowe preparaty amfoterycyny B. Możliwa także
terapia skojarzona, np. lipidowe postacie amfoterycyny
B + flucytozyna (100–150 mg/24 h w 4 dawkach
podzielonych).
-
Średni czas trwania terapii – 14 dni po ostatnim dodatnim posiewie i ustąpieniu
wszystkich objawów klinicznych (w tym neutropenii)
[12, 14].
Leczenie
inwazyjnych zakażeń Aspergillus spp.
– ogólne zasady.
-
I linia leczenia: worykonazol (zgodnie z zaleceniami
brytyjskimi, australijskimi, niemieckimi, francuskimi, hiszpańskimi);
historycznie była to konwencjonalna amfoterycyna B w maksymalnej tolerowanej dawce (1–1,5 mg/kg m.c./24 h), obecnie zaleca się
ewentualnie liposomalną amfoterycynę
B (lub inne lipidowe postacie – rzadziej) lub kaspofunginę
albo itrakonazol i.v. (niedostępny w Polsce)
[11, 14].
-
II linia leczenia: kaspofungina, worykonazol (jeśli nie był
stosowany jako leczenie I wyboru) lub liposomalna amfoterycyna B.
-
Leczenie skojarzone: nie jest zalecane w I linii, natomiast w II linii leczenia
do rozważenia skojarzenie kaspofunginy z liposomalną amfoterycyną B lub kaspofunginy z worykonazolem
(nowy kierunek w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych, ale ciągle jeszcze
zbyt mało badań na ten temat, ponadto ogromne koszty; w wybranych przypadkach
do rozważenia) [14].
-
Dodatkowo zabiegi chirurgiczne: torakochirurgia
(aspergiloza płuc), laryngologia (aspergiloza zatok), neurochirurgia
(aspergiloza ośrodkowego układu nerwowego).
Leczenie
inwazyjnych zakażeń Cryptococcus neoformans
– ogólne zasady.
- Amfoterycyna B klasyczna postać (1–1,5 mg/kg m.c/24 h) lub liposomalna postać
(5 mg/kg m.c./24 h).
-
Leczenie skojarzone: amfoterycyna B + flucytozyna 150 mg/kg m.c./24 h w 4 dawkach podzielonych).
- Flukonazol 400–800 mg i.v./24 h [6, 14].
Leczenie
inwazyjnych zakażeń Fusarium spp.
– ogólne zasady.
-
Leczenie I linii – worykonazol i.v. lub amfoterycyna
B (optymalnie postać liposomalna).
-
Historycznie leczenie skojarzone: amfoterycyna B +
5-flucytozyna (100 mg/kg m.c./24 hw 4 dawkach podzielonych) [18].
Leczenie
inwazyjnych zakażeń Zygomycetes
-
Aktualnie jedynie amfoterycyna B – optymalnie
postacie lipidowe (zwłaszcza liposomalna) [14].
